Pubblico: ASR/AOU/AO/IRCCS/Convenzionati erogatori di prestazioni sanitarie e socio assistenziali Pubblico: Università, Ordini, Collegi, Enti non erogatori di prestazioni sanitarie e socio assistenziali Privato: Presidi, Case di Cura, Cliniche e altre strutture erogatrici di prestazioni sanitarie e socio assistenziali Privato: Ente/organismo privato non erogatore di prestazioni sanitarie Privato: Associazioni di professionisti o altri (professioni sanitarie e non) Denominazione Fax Tel. Luogo C.F. o P. I.V.A. CAP Indirizzo Prov. Fax Tel. Luogo CAP Indirizzo Prov. Prevista Sede Operativa (se diversa da quella legale) DATI DEL PROVIDER MaschileFemminile Il Sottoscritto: nato a prov. il residente a indirizzo prov. CAP Codice Fiscale (Nome) (Sesso) (Cognome) DICHIARANTE rappresentante legale dell'ente Tipo provider Specificare il tipo di prestazione erogata Specificare il tipo di prestazione erogata MaschileFemminile Cognome Nome Data di nascita Luogo di nascita Codice Fiscale Sesso Email ** Tel. ** Si precisa che all'indirizzo di posta elettronica indicato perverranno tutte le comunicazioni inerenti alle procedure
di accreditamento ECM * si ricorda che la sede operativa deve essere ubicata nel territorio della Regione Autonoma Valle d'Aosta

Il Sottoscritto: nato a prov. il residente a indirizzo prov. CAP Codice Fiscale (Nome) (Sesso) (Cognome) HO LETTO - chiede l'accreditamento provider per le seguenti tipologie di formazione: - garantisce affidabilità economica-finanziaria, disponendo di bilanci e/o di documenti economici che evidenziano le risorse dedicate alla formazione; - ha pregressa esperienza in attività formativa in campo sanitario, avendo realizzato negli ultimi tre anni - non ha conseguito l'accreditamento provider per la sede operativa indicata, presso la Commissione nazionale per la formazione continua o presso altro sistema regionale di formazione continua; - non rientra nella categoria dei soggetti che producono, distribuiscono, commercializzano e pubblicizzano prodotti farmaceutici, omeopatici, fitoterapici, dietetici, alimenti per l'infanzia, dispositivi medici; - ha sede operativa nella Regione Autonoma Valle d'Aosta; - consapevole delle sanzioni previste dall'art. 76 del Testo unico, D.P.R. 28/12/2000 n. 445, e della decadenza dei benefici prevista dall'art. 75 del medesimo Testo unico in caso di dichiarazioni false o mendaci, sotto la propria personale responsabilità; - consapevole che i dati forniti con la richiesta di accreditamento costituiscono dichiarazione formale di possesso dei requisiti ed accettazione delle norme che regolano il sistema ECM della Regione Autonoma Valle d'Aosta, fatte salve tutte le norme di legge vigenti in materia; - in riferimento alla richiesta di accreditamento come provider ECM,
visto l'Accordo Stato-Regioni Rep. Atti n. 192 del 5 novembre 2009 concernente "Il nuovo sistema di formazione continua in medicina - Accreditamento dei provider ecm, formazione a distanza, obiettivi formativi, valutazione della qualità del sistema formativo sanitario, attività formative realizzate all'estero, i liberi professionisti" DICHIARA
CHE L'ENTE RAPPRESENTATO DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE Maschile in qualità di Legale Rappresentante della con sede legale in () Residenziale A distanza (FAD) Sul campo (FSC) - vista la deliberazione della Giunta regionale n. 3168 del 30.12.2011 che, definisce i Criteri di accreditamento dei Provider della Regione Autonoma Valle d'Aosta ed approva le Linee di indirizzo per la formazione continua ECM; - opera regolarmente nel campo della formazione continua degli operatori sanitari; - (solo per i soggetti privati) è dotato di certificato CCIAA di iscrizione nel Registro delle imprese o di analogo certificato di iscrizione in apposito registro per gli enti che non sono soggetti alla registrazione alla Camera di Commercio; iniziative accreditate ECM (questo requisito non è obbligatorio per l'accreditamento - è affidabile rispetto alle norme in tema di sicurezza prevenzione e fiscalità, disponendo della seguente documentazione relativa a: - dispone in proprio o per contratto di: sedi per lo svolgimento di attività formative residenziali sedi per lo svolgimento di attività formative sul campo attrezzature idonee per iniziative di formazione a distanza (FAD) - chiede l'accreditamento provider per le seguenti professioni sanitarie: Professioni ECM
(sanitarie) Tutte le professioni ECM - per la progettazione si avvale di procedure strutturate e documentate, che verificano la congruità delle metodologie valutative e la coerenza tra obiettivi formativi, metodi didattici e modalità di valutazione dell'apprendimento; - per l'erogazione si avvale di procedure organizzate e documentate che garantiscono il processo di erogazione delle attività formative; - per la valutazione dei partecipanti la formazione si avvale di un sistema che rileva: - garantisce l'attribuzione dei crediti ECM ai partecipanti la formazione e la distribuzione degli attestati ECM agli aventi diritto; - garantisce, nel caso di sponsorizzazioni, il rispetto di quanto previsto dalle Linee di indirizzo per la formazione contimua in ECM della Regione Autonoma Valle d'Aosta, predisponendo la documentazione ivi prevista; - svolge attività di formazione esclusivamente finalizzata al miglioramento dell'assistenza sanitaria e non influenzata da interessi commerciali; - garantisce l'integrità etica, il valore deontologico, la qualità tecnico scientifica dei contenuti di tutte le attività educazionali che organizza e dei materiali didattici che utilizza, nonché l'indipendenza dei programmi formativi; provvisorio di enti di nuova istituzione, ovvero nell'anno 2012); dal 2009 al 2011 n. Professioni NON ECM
(sanitarie-tecno-amministrative) Tutte le professioni NON ECM antimafia (solo per soggetti privati iscritti alla Camera di Commercio) obblighi per prevenzione ed infortuni (strutture e attrezzature) obblighi in tema di contributi previdenziali e assistenziali obblighi fiscali sedi per lo svolgimento di attività amministrative connesse alla formazione - dispone di un sistema di rilevazione e analisi dei fabbisogni formativi - per la pianificazione, approva un Piano formativo almeno semestrale, che evidenzia iniziative formative rivolte ai professionisti sanitari e non e che specifica le aree di offerta formativa pertinenti ai bisogni rilevati, i destinatari della formazione e gli obiettivi formativi in linea con le aree previste dall'ECM Nazionale e della Regione Autonoma Valle d'Aosta; il gradimento e la qualità percepita l'apprendimento la presenza alla formazione -
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- A TAL FINE - comunica con almeno 15 giorni di preavviso alla Regione Autonoma Valle d'Aosta ogni eventuale cambiamento di denominazione, di stato giuridico e di statuto, incluso la formazione di consorzi; - rende accessibile tutta la documentazione necessaria per le attività di verifica e trasmette entro il 31 Gennaio dell'anno successivo la relazione annuale sull'attività formativa svolta; - utilizza il sistema informativo della Regione Autonoma Valle d'Aosta disponibile sul sito http://ecm.regione.vda.it; - si impegna al pagamento del contributo annuo pari ad € 2.500,00 nonché al pagamento degli oneri derivanti da visite e/o audit secondo le indicazioni che saranno fornite dalla Regione Autonoma Valle d'Aosta; - dispone di un atto istitutivo/statuto nel quale è evidenziato l'impegno nel campo della formazione continua (anche a titolo non esclusivo); -
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- - dispone di risorse umane che configurano un'organizzazione stabile e finalizzata alla formazione, inclusa la presenza di un responsabile per la formazione; - dispone di un elenco dei responsabili scientifici della formazione, con indicata l'area di competenza ed evidenziata la dichiarazione di assenza di conflitto di interessi,ove necessaria; - dispone di un elenco dei docenti interni ed esterni, con indicata l'area di competenza ed evidenziata la dichiarazione di assenza di conflitto di interessi, ove necessaria; - dispone di un sistema qualità, con un responsabile e con documentate le procedure per la valutazione del raggiungimento degli obiettivi e specificati gli indicatori di processo e di esito;

PRIVACY Informativa ai sensi del decreto legislativo 196/2003, articolo 13
Ai sensi dell'art. 13 del D. Lgs. 196/2003 Le forniamo le seguenti indicazioni: i dati da Lei forniti verranno trattati esclusivamente con riferimento al procedimento per il quale ha presentato la documentazione; il trattamento sarà effettuato con supporto cartaceo e/o informatico; il conferimento dei dati è obbligatorio per dar corso alla procedura di Suo interesse; titolare del trattamento è la Regione Autonoma Valle d'Aosta; responsabile del trattamento è il Dirigente di Struttura; 1. 2. 3. 4. 5. 6. in ogni momento Lei potrà esercitare i suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi
dell'art. 7 del decreto legislativo 196/2003.
HO LETTO

AUTORIZZA NON AUTORIZZA
CONFERMA RICHIESTA Motivazione B1 - Pubblico: ASR/AOU/AO/IRCCS/Convenzionati erogatori di prestazioni sanitarie e socio assistenzialiB2 - Pubblico: Università, Ordini, Collegi, Enti non erogatori di prestazioni sanitarie e socioassistenzialiC1 - Privato: Presidi, Case di Cura, Cliniche e altre strutture erogatori di prestazioni sanitarie e socioassistenzialiC2 - Privato: Ente/organismo privato non erogatore di prestazioni sanitarieC3 - Privato: Associazioni di professionisti o altri (professioni sanitarie e non) METODOLOGIE DI FORMAZIONE PROFESSIONI Attività formative residenziali Attività formative sul campo Attività formative a distanza Autorizza Autorizza Autorizza Professioni ECM
(sanitarie) Professioni NON ECM
(sanitarie-tecno-amministrative) Dettaglio Categoria Ordini/Collegi Università/Enti non erogatori di prestazioni sanitarie e socioassistenziali NON VALUTABILE

PRIVACY Il presente modulo deve essere utilizzato per richiedere le credenziali di accesso all'ente accreditante come ufficio formazione.
Procedere al download del modulo, alla compilazione ed all'upload dello stesso con la richiesta di accreditamento provvisorio. HO LETTO download modulo